地域医療連携
地域医療連携について
当院の地域医療連携室には社会福祉士の資格を持つ医療ソーシャルワーカー（MSW）と看護師が在籍し、「病院での相談窓口」や「地域との連携窓口」として、地域の様々な施設、機関との連携を図ることで、患者さんへ医療・介護サービスがスムーズに提供できるようにしています。医療ソーシャルワーカーの具体的な仕事内容は大きく「前方支援」と「後方支援」に分けられます。
『前方支援』
地域の医療機関、介護施設からの緊急受診、入院相談
転院調整
専門医への紹介
『後方支援』
入院患者さんの退院、転院支援
かかりつけ医紹介と手配
訪問診療の手配
ケアマネージャー、介護事業所、介護施設との連携
病気が原因で心理的な負担を強いられている人や、その家族に対する心理的ケア
医療費の支払いなど、経済的な困難を抱える患者に対する解決に向けたサポート
退院後の社会復帰に向けたサポート
患者さんのご紹介について
当院は、地域の中核的病院として、入院医療および専門外来医療を提供しており、診療所や他の医療機関と連携して機能連携を図っています。
次のような場合、当院へご相談ください。
施設入所中に医療が必要な状況が生じた。
消化器専門医、糖尿病専門医、血液専門医の受診が必要。
本人や家族の都合、地理的な問題で転院が必要になった。
今後自宅退院したいが、日常生活動作が低下しており、入院しながらリハビリが必要。
大学病院や医療センターなどで治療を受けた後、定期的な外来通院が必要だが、遠方で通院が困難。
医療福祉相談窓口
受付時間 | 月曜日から金曜日（祝日を除く）9：00～17：00、土曜日9:00～12:00 |
電話 | 0954-63-2538 |
FAX | 0954-62-5241 |
担当 | 在宅・施設・病院からの予定入院、紹介入院、レスパイト入院の相談など。 →地域医療連携主任 病状変化の対応、外来受診の希望、緊急入院の依頼など医学的判断が必要な場合。 →外来看護師長 |
居宅介護支援事業所
当院は居宅介護支援事業所を設置しています。
居宅介護支援事業所とは、在宅で介護サービスを利用したい方の相談窓口となる場所です。
ここでは、介護支援専門員（ケアマネージャー）が、要介護者や要支援者の人の相談や心身の状況に応じるとともに、介護サービス（訪問介護、デイサービスなど）を受けられるようにケアプラン（介護サービス等の提供についての計画）の作成や市町村・サービス事業者・施設等との連絡調整を行っています。
なお介護に関するご相談、申請代行、サービス計画作成等については、介護保険制度から全額給付されますので原則、費用の自己負担はありません。
居宅介護支援は誰でもサービスを受けられる訳ではなく、通常は65歳以上（第1号被保険者）、または40歳〜65歳（第2号被保険者）で特定疾病を患っている方で、要支援1～2、要介護1～5の認定を受けている必要があります。
要支援・介護認定の流れ
1.要支援・介護認定の申請
要介護認定をまだ受けていない方は、お住まいの市区町村の窓口（保険健康課）で要介護認定の申請をする必要があります。印鑑とマイナンバーがわかるものを添えて介護申請書により申請してください（代理申請する場合は申請者の身分証明書が必要です）。
＊利用者や家族が自身で行うこともできますが、さまざまな事情で難しい場合、居宅介護支援事業所のケアマネージャーが申請代行をおこないます。
2.認定調査
市区町村の職員や委託を受けた職員が自宅や入院中の病院に訪問し、心身の状況について本人や家族から聞き取り調査を行います。
3.主治医意見書作成
役所が主治医に依頼し、意見書を作成してもらいます。
4.介護認定審査会
介護認定審査会で介護の必要性や要介護度などの審査・判定を行います。
居宅介護支援の利用方法と流れ
1.居宅介護支援事業者を選ぶ
都道府県などの指定を受けた居宅介護支援事業者リストの中から選び、その事業所と契約書を交わします。
2.ケアプラン作成
依頼を受けたケアマネージャーが、どのサービスをどう利用するか、本人や家族の希望、心身の状態を充分考慮して、ケアプランを作成します。ケアプランとは、どのような介護サービスをいつ、どれだけ利用するかを決める計画のことです。
＊要介護度に応じて、支給限度額が設けられており、その範囲内での介護保険サービスのプランを作成します。限度額を超えてサービスを利用した場合、超えた分は全額自己負担になります。
3.介護保険サービス利用開始
居宅介護サービス事業者と連絡・調整したのち、ケアプランに基づき、サービスを利用開始します。要介護認定を受けた利用者が所得に応じて「1～3割」の利用料を支払うことで、介護サービスを受けることができます。
- 受けられる主な介護サービスの内容
通所介護（デイサービス）、通所リハビリテーション（デイケア）の利用
訪問看護、訪問介護、訪問リハビリテーションの利用
福祉用具レンタル（車椅子、歩行器、介護ベッド）
特定福祉用具購入費・住宅改修費支給（手すりの取り付けや段差の解消等）
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）への入所
介護老人保健施設（老人保健施設）への入所
介護療養型医療施設への入所
介護医療院への入所等
4.モニタリング
サービスが開始された後には、ケアマネージャーによる定期訪問によって内容が現状にあっているか確認が行われます。
介護保険制度の仕組みの詳細については下記ページをご参照ください。
受付時間 | 月曜日から金曜日（祝日を除く）9：00～17：00、土曜日9:00～12:00 |
電話 | 0954-63-2538 |
FAX | 0954-62-5241 |
担当 | 並木 槙（介護支援専門員） |